Como ler seu exame de tireoide (TSH e T4 livre)

O que o TSH e o T4 livre medem

A tireoide é comandada pela hipófise, uma glândula na base do cérebro. A hipófise libera o TSH (hormônio estimulador da tireoide), que funciona como um pedido: "produza mais hormônio". A tireoide responde fabricando principalmente o T4, que no corpo é convertido em T3, a forma mais ativa.

O T4 livre é a parte do T4 que circula solta no sangue, pronta para agir. É ela que o laboratório mede na maior parte dos pedidos.

A relação entre os dois é de gangorra. Quando falta hormônio da tireoide, a hipófise aumenta o TSH para pedir mais. Quando sobra, ela reduz o TSH. Por isso o TSH é considerado o melhor teste isolado para avaliar como a tireoide está funcionando ²: ele reage a pequenas mudanças antes mesmo de o T4 sair da faixa.

Por que a faixa de referência muda de um laudo para outro

A faixa impressa no laudo não é um limite universal entre saúde e doença. Na maioria dos laboratórios, TSH e T4 livre são medidos por imunoensaio, e a faixa é definida estatisticamente: corresponde aos valores entre os percentis 2,5 e 97,5 de um grupo de pessoas aparentemente saudáveis ³. Ou seja, por definição, 5% das pessoas saudáveis ficam fora dela.

Essa faixa também muda com a idade, o sexo, a origem étnica e o método usado pelo laboratório ³. Por isso, compare seu resultado sempre com a faixa do próprio laudo, e não com a de um exame antigo feito em outro lugar.

Como ponto de partida, o consenso brasileiro da SBEM considera normal, em adultos, um TSH entre 0,4 e 4,5 mU/L ¹. É uma referência de diretriz, não a faixa do seu laboratório.

A idade desloca o TSH para cima

Em um grande levantamento da população americana, o TSH foi subindo com a idade mesmo em pessoas sem doença de tireoide. O limite superior (percentil 97,5) foi de 3,56 mU/L entre 20 e 29 anos e de 7,49 mU/L acima dos 80 anos ⁴. Os autores estimaram que 70% das pessoas mais velhas com TSH acima de 4,5 estavam dentro da faixa esperada para a própria idade ⁴.

O consenso brasileiro também pede que idosos e crianças sejam avaliados com faixas próprias para a idade ¹.

Gravidez tem faixa própria

Na gestação, os valores de TSH mudam a cada trimestre. O consenso brasileiro recomenda que cada laboratório defina faixas por trimestre, e usa limites fixos apenas quando esses dados locais não existem ¹. Se você está grávida ou planejando engravidar, a leitura do exame é sempre com quem acompanha o pré-natal.

As combinações de resultados e o que costumam indicar

O TSH sozinho abre a conversa, mas é a combinação com o T4 livre (e, em alguns casos, o T3) que orienta a interpretação. A tabela resume os padrões descritos nas diretrizes. Ela serve para você entender a conversa com o médico, não para fechar diagnóstico.

A causa mais comum de hipotireoidismo em regiões com iodo suficiente é a tireoidite crônica autoimune, também chamada de tireoidite de Hashimoto ³. Os anticorpos anti-TPO ajudam o médico a identificar essa causa e a estimar o risco de o quadro progredir ¹.

TSH um pouco alto: repetir antes de concluir

O resultado mais comum de gerar dúvida é o TSH levemente acima da faixa com T4 livre normal. O consenso brasileiro chama isso de hipotireoidismo subclínico e faz três observações importantes ¹:

1. Parte dos casos é passageira. O TSH pode subir temporariamente na recuperação de uma tireoidite, depois de tratamento com iodo radioativo e na recuperação de doenças graves. Muitas pessoas normalizam o TSH nos anos seguintes, principalmente quando o valor estava abaixo de 10 mU/L.
2. O exame deve ser repetido. A recomendação é repetir o TSH em cerca de três meses para confirmar se a alteração persiste.
3. O tamanho da alteração importa. O consenso separa os casos leves a moderados (TSH de 4,5 a 9,9 mU/L) dos casos com TSH acima de 10 mU/L, em que o risco de evoluir para hipotireoidismo e de problemas cardiovasculares é maior.

Quando o hipotireoidismo subclínico se confirma, a decisão de tratar leva em conta o valor do TSH, a idade, os anticorpos, o ultrassom e o risco cardiovascular de cada pessoa ¹. Em pessoas acima de 65 anos, o consenso só recomenda tratamento se o TSH ficar acima de 10 mU/L de forma sustentada ¹. Essa decisão é do médico.

Peso e TSH: uma relação de mão dupla

Estudos mostram TSH um pouco mais alto em pessoas com peso mais alto, e esse aumento pode voltar ao normal depois da perda de peso ². Ou seja, nem todo TSH levemente elevado em uma pessoa com obesidade é doença da tireoide.

A Associação Americana de Tireoide recomenda não usar levotiroxina para tratar obesidade em quem tem a tireoide funcionando normalmente, porque não há eficácia e há riscos para o coração e os ossos ². Se quiser entender quanto o hipotireoidismo realmente pesa na balança, leia Hipotireoidismo engorda? Quanto e quando.

O que pode alterar o resultado sem doença na tireoide

Alguns fatores mudam o número no laudo sem que a tireoide tenha mudado:

• Horário e estação do ano. O TSH oscila ao longo do dia, com valores mais altos no fim da tarde e à noite, e também varia com a estação ³.
• Biotina. Esse suplemento, comum em fórmulas para cabelo e unhas, pode interferir em exames que usam a ligação biotina-estreptavidina, gerando resultados falsos de tireoide ³. Em um estudo com 6 adultos saudáveis que tomaram 10 mg de biotina por dia durante 7 dias, houve interferência em 9 de 23 métodos desse tipo; conforme o formato do teste, o resultado saiu falsamente alto ou falsamente baixo ⁶.
• Anticorpos e remédios. Anticorpos do próprio paciente contra proteínas animais podem elevar falsamente o TSH, e a heparina pode elevar falsamente o T4 livre ³.
• Doenças recentes. Na recuperação de doenças graves, o TSH pode subir por algum tempo ¹.

Por isso, conte ao médico e ao laboratório todos os remédios e suplementos que você usa, inclusive os naturais. Não suspenda nenhum remédio por conta própria para "melhorar" o exame.

Exames que costumam ser pedidos sem necessidade

O Departamento de Tireoide da SBEM, dentro da campanha Choosing Wisely, listou exames que não trazem benefício na maioria dos casos ⁷:

• T3 reverso: é uma forma inativa do hormônio e não reflete a função da tireoide; não deve ser pedido para avaliar a glândula.
• Repetir anticorpos anti-TPO e antitireoglobulina: depois que deram positivo uma vez, a causa do hipotireoidismo já está definida e não há motivo para repetir.

Se você recebeu um pedido longo de exames de tireoide sem uma suspeita clara, vale perguntar ao médico o que cada um vai mudar na conduta.

Para quem já usa levotiroxina

Em quem trata hipotireoidismo, o TSH é o principal marcador para saber se a dose está adequada ². Depois de uma mudança de dose, a diretriz americana orienta dosar o TSH de 4 a 6 semanas depois, porque é o tempo para o hormônio se estabilizar no sangue ².

Um TSH que continua alto apesar do tratamento nem sempre significa dose baixa. O posicionamento da SBEM lista causas comuns: tomar o comprimido junto com café, leite ou alimentos, usar ao mesmo tempo cálcio, ferro, antiácidos ou omeprazol e similares, doença celíaca, gastrite atrófica e cirurgias do estômago, como a bariátrica ⁸. Quem ajusta a dose e investiga essas causas é o médico.

Quando procurar o médico

Leve o exame ao médico que pediu, ou a um endocrinologista, e não tire conclusões só pelo asterisco do laudo. Procure avaliação com mais prioridade se:

• o TSH veio alterado junto com o T4 livre fora da faixa;
• há sintomas como cansaço intenso, intolerância ao frio, intestino preso e pele seca, ou, no sentido oposto, palpitação, tremor, calor excessivo e perda de peso sem explicação ^{3 5};
• você está grávida ou planejando engravidar;
• você usa levotiroxina e o TSH mudou muito em relação ao exame anterior;
• você toma biotina ou outro suplemento e o resultado não combina com como você se sente.

Um endocrinologista integra o exame com a história, o exame físico e, quando necessário, anticorpos e ultrassom. Veja quando procurar um endocrinologista e conheça os outros textos da seção Exames, como o de hemoglobina glicada e pré-diabetes.